Dr.Guevara

Уважаемый Пожарский! На основании чего Вы считаете, что у пациентки был запой? Может быть множество и других причин экстрасистолии высоких градаций, в первую очередь органические. И алкогольная кардиомиопатия, разумеется, тоже, но не в первую же очередь!

Нет, верапамил в данном случае был бы совершенно не к месту. Он эффективен только в отношении наджелудочковых нарушений ритма (исключение - редко встречающаяся "медленная" ЖТ из выносящего тракта правого желудочка), при ЖЭС высоких градаций был бы неэффективен. А если учесть, что больная, судя по описанию, была с недостаточностью кровообращения, мог быть и вреден - больные с НК могут после введения верапамила, обладающего выраженным отрицательным инотропным эффектом, на глазах вваливаться в самый настоящий кардиогенный шок.

Ну и ну! А если "авто", ножевое, профузное кровотечение..?

В смысле - на сайте Вы увидели, что проблемы "Скорой" других городов гораздо страшнее, чем Вашего города?

Конечно! Можно было при желании без особого труда сделать очень просто: "скоропомощные" вызовы - бесплатно с финансированием из бюджета, "неотложечные" - из средств страховых фондов, по полису. Страховщики при таком раскладе "бессознательных самовызывальщиков" дня бы терпеть не стали!

У больной не было НИКАКИХ показаний к проведению ЭИТ. Частая полиморфная желудочковая экстрасистолия с неустойчивами пароксизмами ЖТ очень хорошо лечится кордароном и препаратами калия. Никакого мерцания там, по ходу, не было. Тот пароксизм, из-за которого она потеряла сознание, закончился самопроизвольно и, следовательно, тоже ЭИТ не требовал.Я бы поступил с данной больной таким образом: ЭКГ - монитор ЭКГ - в/в катетер - "полярка" или КМА в/в капельно - кордарон 300 мг в 20 мл 40% глюкозы в вену струйно медленно - кордарон 450 мг в 250 мл 5% глюкозы в/в капельно - госпитализация в БИТ с диагнозом: "Частая политопная желудочковая экстрасистолия, неустойчивае пароксизмы желудочковой тахикардии". Думаю, на кордароне довезли бы спокойно (хотя "индюк тоже думал..."), током бы треснули только в случае развития устойчивого пароксизма ЖТ. Лидокаин больше подходит для лечения желудочковых нарушений ритма у больных с ОИМ, да и то в последние годы от него отходят, отдавая "пальму первенства" кордарону. Уважаемый Geka! Текст Вы выложили, но ссылки на ЭКГ не работают, а без них неинтересно!

Ха, далековата! У нас Волгоград и Чебоксары, Иваново и Брянск, Ижевск и Саранск в полном составе, а Вы - "далековато"! Просто скажите: "Всё устраивает". Охотно верю. В таком классном городке, как Ваш, наверняка и "Скорягу" сумели наладить так, чтоб народ держался на своём месте, а не ездил в Москву пахать на 2 ставки и бомжировать по 7 - 8 человек в углах старушечьих хат в перерывах между дежурствами.

Вот и озвучил человек основную проблему: НАЧАЛЬСТВУ ТЕМ ЛУЧШЕ, ЧЕМ БОЛЬШЕ ВЫЗОВОВ. Чем больше вызовов - тем, значит, "Скоряга" нужнее людям, тем больше на неё выделяют средств, тем бОльшую часть этих средств можно прикарманить. "Если звёзды зажигают - значит, это кому-нибудь нужно!"(С). Если бы начальство было материально заинтересовано в экономии средств, в снижении количества вызовов - всё "без сознания, вызывает сама" и "улица Неизвестная, плохо неизвестному неизвестного возраста, что случилось - неизвестно, вызывает неизвестный, телефон 000-00-00" исчезли бы мгновенно и забылись бы, как кошмарный сон - однозначно!

Так ведь если Вы будете больных с острым животом катать по поликлиникам, их эдак и до перитонита докатать нетрудно! А вообще, мне кажется, в мегаполисе со стационарами проще: знаешь, где сегодня гнусы дежурят - можешь постараться этого стационара в это дежурство избегать. А если больница единственная, да в приёмнике там не поладил - это такая жесть выйдет!

А что вы хотите? Во что Скорягу превратили - тем она и стала. Дальше будет только хуже, ИМХО.

Совершенно верно! Когда работал в отделении нарушений ритма, там держали дефибриллятор с биполярным импульсом для плановых кардиоверсий по поводу мерцания и трепетания предсердий, а другой, с монополярным (он, кстати, и покомпактнее был, с ним можно было в случае чего побежать в палату к больному) - на случай проведения реанимационных мероприятий. А какова Ваша тактика в плане синхронизации разряда при купировании наджелудочковых аритмий? Синхронизируетесь по мониторному каналу дефибриллятора или считаете достаточной синхронизацию с "утюгов"? В литературе есть данные, что разряды более высоких энергий при купировании тахикардий с узкими комплексами безопаснее в плане проаритмогенного действия. Согласны ли Вы с этим, если да - какой уровень энергии считаете достаточным для безопасного проведения электроимпульсной терапии наджелудочковых тахикардий без синхронизации (например, если таковая по тем или иным причинам невозможна?). Считаете ли необходимой синхронизацию при НЖТ с аберрантным проведением? При ЖТ?

Вот ещё откопал по этому поводу: "Для проведения эффективной дефибрилляции желудочков дефибрилляторами с биполярной формой импульса требуется уровень энергии примерно в 2 раза меньше, чем в случаях использования монополярного разряда... Дефибрилляторы с биполярным разрядом выделяют на пациента максимально 140 - 200 Дж. Применение биполярного импульса способствует, с одной стороны, повышению эффективности электрической дефибрилляции, с другой - меньшему функциональному и структурному повреждению сердца низкоэнергетическими разрядами". ("Неотложная кардиология" под редакцией А.Л.Сыркина, Москва, 2004 г).

Да нет такой! Нет и быть не может по определению! То, что с бригадами городской СМП никакие коммерческие "скорые" не сотрудничают, это однозначно. Когда-то было такое сотрудничество с "Медэкспрессом" (им передавались какие-то вызова, город это оплачивал, а обычные "городские" пациенты-бесплатники потом удивлялись, что это за странно одетые доктора в красном к ним приезжали), но уже давно и быстро закончилось.

Изучая инструкцию к биполярному дефибриллятору ДФР (если речь именно о нём), я понял, что надо начинать при ФЖ с 100Дж, потом 150 и 200, а у монополярного, как известно, 250 - 300 - 360. Вот и делаем выводы: зависимость нелинейная, но разница почти в 2 раза.

Его боятся не только в 4-й ГКБ, но и в 81-й, где тоже занимаются брадиаритмиями. Значит, действительно есть такие случаи. Впрочем, это уже обсуждалось в специальном топике.

Не боитесь этак подсесть... На феньку-то? Ежели бензодиазепины часто трескать, полтаблетки "феньки" может очень скоро начать не хватать...

А вот я прикупил в "Медкниге" переводное издание - Грабб и Ньюби "Кардиология". 540 руб. отдал, но книжка того стоит.

Просто ложиться спать - очень помогает. Спть после суток, на мой взгляд, надо ОБЯЗАТЕЛЬНО. Ложиться лучше не сразу, как пришёл, а где-то с 13.00 до 16.00. Тогда всю вторую половину дня будешь бодрый и адекватный, а вечером, часов около 23-х, нормально ляжешь спать и заснёшь. Но, это, конечно, каждому своё, на вкус и цвет товарища нет!

По весне похоронили в машине мужика с повторным ОИМ. Сдали труповозке. Когда они его забрали, смотрю - ручка на носилках валяется, самая обычная, пластмассовая дешёвка с логотипом какой-то фирмы. Явно у мужика выпала. Ну не мчаться же из-за такой дряни догонять труповозку! Взял ручку себе, стал писать ей - не всё, что приходится писать на дежурстве, а понемногу. И пока ручка писала, у нас не было ни одного "дупеля" (это на кардиобригаде, с тяжелейшим контингентом больных!), вообще ни одной неприятной "накладки". Благополучно лечили и сдавали огромные осложнённые инфаркты, дистальные АВ-блокады, ТЭЛА, расслаивающие аневризмы аорты и прочую тяжеленную кардиологическую и некардиологическую патологию. И что бы вы думали? На одном из вызовов "за линию" ручка кончается. В момент, когда ручка перестала писать, ожил навигатор, был передан вызов "на себя" от врачебной бригады с поводом "Повторный ИМ, кардиогенный шок" - больную мы потеряли, несмотря на проводимую терапию "по максимуму". Это был последний вызов в ту смену. Следующую смену первый вызов - "Расслаивающая аневризма аорты, шок", бригада на себя зовёт. Больного опять потеряли. Во время проведения реанимационных мероприятий та самая ручка выпала у меня из кармана и затерялась в постели больного. Я понял, что "талисман" полностью утратил силу и теперь потусторонний мир требует его обратно - не стал ручку доставать, оставил там, куда упала. Серия "дупелей" на том закончилась. Вот такая мистика.

Именно так! Готов подписаться под каждым словом. А ещё - суточный график, отсутствие необходимости каждый день проводить на работе и жить от уикенда до уикенда, после суточного дежурства оставаться на работе столько, сколько нужно и работать с такой же отдачей, как будто только из дому (в стационарах такой, с позволения сказать, график - непременный атрибут работы палатных врачей), уникальная возможность сосредоточиться только на одном пациенте, сделать всё что нужно именно для него одного - а потом уехать и забыть! Не всем легко планировать, помнить всё сразу о 10 - 15 -20-ти пациентах, кому что назначено, кому какие ислледование надо будет провести и т.д. Да и писанины на СМП значительно меньше. За почти 18 лет работы на СМП я НИ ОДНОГО РАЗА НЕ ПРИШЁЛ НА РАБОТУ В ДУРНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ДУХА. Ни разу! А когда работал 5 лет в стационаре, приходилось каждое утро буквально пинками поднимать себя на работу, выталкивать себя из дому, всё делать "через не могу". А это ещё стационар был неплохой, что бы делал в рядовой городской помойной больничке, просто не представляю, вряд ли смог бы там долго вытерпеть...

Однозначно! И никаких эффектов "злокачественного коронаролитика". И врачи блоков тех больниц, где занимаются брадиаритмиями, такую тактику приветствуют - не будет атропинового психоза. Только в карте вызова нельзя про это писать - "нарушение стандартов".

Есть на Скорой глюкометры. Они нужны, безусловно, но и тропониновый тест (хотя бы на кардиобригаде) тоже необходим. Как говорится, мухи отдельно, котлеты отдельно.

Увы, не кажется. Как мы все знаем, услуги СМП не подлежат оплате в системе ОМС, так же как и экстренная (а экстренность - понятие в данном случае бесконечно растяжимое) помощь в стационарах. Не обращали внимание - недавно во многих больничных приёмниках поналепили бумажки: "Экстренная медицинская помощь всем лицам, находящимся на территории РФ, оказывается только бесплатно"?

Для этого, к сожалению, нужно изменить законы. Причём не просто законы, а Конституцию, где сказано, что медицинске обслуживание населения в РФ бесплатно. Если депутаты изменят этот закон, это будет ещё одно "непопулярное" (очень непопулярное!) решение, после принятия которого их, ещё чего доброго, не переизберут на новые сроки, и они не смогут пользоваться привилегиями, набивать себе карманы всеми возможными способами, лоббировать интересы криминальных структур и т.д. Им это надо?

И "покорять Москву" никто не рвётся?